PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN GROGOL

DESA CEMANI

No. Kode Desa Cemani

33.11.09.2014

SURAT PENGANTAR RT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nomor Surat :

2. NIK :

3. Nomor KK :

4. Nama :

5. Alamat :

6. Jenis Kelamin :

7. Kewarga Negaraan :

8. Agama :

9. Pekerjaan :

10. Keperluan :

11. Keterangan :

12. Berlaku Mulai :

Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Mengetahui ,

Ketua RT Ketua RW

A ( )